SURAT PERYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

PANITIA PERBAIKAN JALAN LINGKUNGAN DI RW 04 KELURAHAN DEMAAN KECAMATAN JEPARA KABUPATEN JEPARA

 

 

 

SURAT PERYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

 

 

 

 

Nama                                                   : YHONI NURHAMIDI, SP.

No. Identifikasi KTP                          : 3320060302710004

Alamat                                                : RT 02 RW 04 Kelurahan Demaan

Jabatan                                                : Ketua Panitia

Bertindak untuk dan atas nama          : Ketua Panitia Perbaikan Jalan Lingkungan RW. 04

 

Dalam rangka pemberian hibah untuk kegiatan pemberdayaan masyarakat Kabupaten Jepara dari Pemerintah Kabupaten Jepara dengan ini saya menyatakan bahwa di dalam kepengurusan Organisasi/Desa/RT/RW/Panitia Kami tidak terjadi konflik internal.

 

Demikian surat peryataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti peryataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

:

 

 

Jepara, 10 April 2013

     

       Penerima Hibah

       

      

 

 

 

( YHONI NURHAMIDI )           

 

 

 

 

 

 

 

 

PANITIA PERBAIKAN JALAN LINGKUNGAN DI RW 04 KELURAHAN DEMAAN KECAMATAN JEPARA KABUPATEN JEPARA

 

SURAT PERYATAAN TANGGUNG JAWAB PENERIMA HIBAH UANG

 

SURAT PERYATAAN TANGGUNG JAWAB

 

 

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                                   : YHONI NURHAMIDI, SP.

No. Identifikasi KTP                          : 3320060302710004

Alamat                                                : RT 02 RW 04 Kelurahan Demaan

Jabatan                                                : Ketua Panitia

Bertindak untuk dan atas nama          : Ketua Panitia Perbaikan Jalan Lingkungan RW. 04

 

 

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana hibah telah menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan usulan proposal hibah dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Bupati Jepara Nomor 37 Tahun 2011 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pelaporan dan Pertanggungjawaban serta Monitoring dan Evaluasi Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku serta saya akan bertanggung jawab terhadap penggunaan dana hibah dimaksud.

 

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga kemudian hari menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia menggantidan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan Peraturan perundang-undangan yang berlaku.

 

Demikian surat peryataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab serta untuk dipergunakan sebagaimanmestinya.

 

 

Jepara, 10 April 2013

     

       Penerima Hibah

       

 

 

 

 

( YHONI NURHAMIDI )           

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PANITIA PERBAIKAN JALAN LINGKUNGAN DI RW 04 KELURAHAN DEMAAN KECAMATAN JEPARA KABUPATEN JEPARA

 

SURAT PERYATAAN SANGGUP MEMBUAT LPJ HIBAH 2013

 

 

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                                   : YHONI NURHAMIDI, SP.

No. Identifikasi KTP                          : 3320060302710004

Alamat                                                : RT 02 RW 04 Kelurahan Demaan

Jabatan                                                : Ketua Panitia

Bertindak untuk dan atas nama          : Ketua Panitia Perbaikan Jalan Lingkungan RW. 04

 

 

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana hibah telah menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan usulan proposal hibah dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya sesuai Peraturan Bupati Jepara Nomor 37 Tahun 2011 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pelaporan dan Pertanggungjawaban serta Monitoring dan Evaluasi Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku, maka saya sanggup untuk membuat Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) sebagaimana kegiatan tersebut di atas.

 

 

Demikian surat peryataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

 

 

Jepara, 10 April 2013

     

       Penerima Hibah

       

 

 

 

 

            ( YHONI NURHAMIDI )

 

 

 

KOP SURAT PEMOHON

 

Perihal

:

Laporan Pertanggungjawaban Hibah 2012

Kepada Yth BUPATI JEPARA C.q. Kepala DPPKAD Kabupaten Jepara   Di –             J E P A R A

 

Disampaikan dengan hormat, bahwa kami atas nama (Panitia/RT/RW/Organisasi Masyarakat dan sejenisnya) mengucapkan terima kasih kepada Pemerintah Kabupaten Jepara yang telah memberikan Hibah Tahun 2012, bersamaan dengan surat ini kami laporkan hal-hal sebagai berikut :

 

A.    Jenis Kegiatan

…………………………………………..

B.     Lokasi

…………………………………………..

C.    Waktu Pelaksanaan

…………………………………………..

D.    Jumlah Dana (Dana Yang dibutuhkan/RAB, Dana Swadaya Masyarakat dan Dana Hibah yang diterima)

…………………………………………..

E.     Hasil Yang diCapai

………………………………………….

F.     Swadaya Masyarakat

………………………………………….

G.    Permasalahan

………………………………………….

H.    Manfaat Yang Diperoleh

………………………………………….

 

Demikian laporan ini kami sampaikan, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

 

 

Jepara,                          201….

 

   Penerima Hibah

 

 

 

                                             (        Kandir       )

 

Mengetahui,

 

 

Petinggi/Lurah Demaan

(                                         )

 

 

Laporan dikirim kepada Yth :

1.      Bupati Jepara Cq. Kepala DPPKAD Kabupaten Jepara;

2.      Kepala BAPERMADES Kabupaten Jepara;

3.      Kepala Desa/Kelurahan ……..;

4.      Arsip.

 

 

 

 

 

 

Berita Acara

Telah Terima Bantuan Hibah Pemberdayaan Masyarakat dengan Kegiatan………………………

Dari APBD Kabupaten Jepara Tahun 2012

 

 

Pada hari …………. Tanggal ………… bulan ………… tahun ………… saya selaku Panitia/RT/RW/ORMAS dan sebagainya telah menerima Bantuan Hibah Pemberdayaan Masyarakat dari Bupati Jepara sebesar  Rp. …………. (huruf)  melalui rekening Nomor: ……………….          (Bank Jateng/BPR-BKK Jepara), selanjutnya dana tersebut akan kami belanjakan sesuai dengan Proposal yang telah kami ajukan ke Kabupaten Jepara.

 

 

 

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

 

Penerima Hibah

 

 

 

                            (    Kandir   )                                      

 

 

Mengetahui,

 

 

Petinggi/Lurah Demaan

(                                         )

                                                :